电脑病历书写录入管理规定
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电脑病历书写录入管理规定

时间:2018-1-4 作者:www.jkw99.com 分享到:

电脑病历书写录入管理规定

1、实行手写病历、打印病历双轨制,同一病历中可以全部手写,也可以入院记录及首次病程记录打印,病程记录手写,但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。

2、电脑打印病历内容要求准确完整,应能如实反映患者病情和检查、治疗情况,并正确使用医学术语、数字符号等。

3、打印病历的内容严格按卫生部《病历书写基本规范》和广西卫生厅《病历书写规范与管理》进行书写打印。

4、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成,按时录入内容满一页即刻打印,不允许集中打印,最后一页应保证随时打印,以避免医疗纠纷隐患,并立即归入患者病历夹内。

5、手术记录部分:上级医师(手术者或所托第一助手)手写的手术记录,可按要求另页书写,和保留手写或由经治医师在24小时内录入计算机上级医师应签名确认。关于手术过程中,发现为别的系统手术病历,需要于台上申请他科会诊并由会诊医生完成手术,手术记录由会诊手术医生完成或委托第一助手完成,但要审核修改后签字。

6、术后首次病程记录,是由参加手术的医生,在术后马上书写,在病程记录内接着书写,内容要齐全。并有向患者近亲属或关系人交代的记录。尤其强调转入ICU的病人要及时书写“术后首次病程记录”。

7、手术计划书按要求用表格方式另页书写,主治医生签字,科主任审批。

8、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印,入院首程(满页)要求在入院8小时内完成纸质打印。

9、日常病程记录,均应在满页后及时纸质打印。

10、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印,并递交查房或病例讨论主持人审核修改后签字。会同医务质控科。

11、上级医师查房记录,满页纸质打印后,用红墨水笔统一在书写日期的相同一行上,居中书写“主治医师查房记录”“副主任医师查房记录”“主任医师查房记录”。

12、上级医师查房后必须在24小时内,完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印后用,红墨水笔修改并在记录医师的前方空格内签署全名

13、所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、手术记录、手术计划书、、出院记录、手术同意书、医嘱等纸质打印后均需记录医生用蓝黑墨水笔(钢笔或碳素笔)签署全名方能生效,签名前的职称打印。无手写签名视为无效或缺项

14、已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录上级医师(主治或副高以上医师)对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正,并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签署全名。运行病历(或称网上病历),一页病历中修改超过3处时,经治医师要重新打印。

15、科室应根据需要,及时更换打印机色带,保证计算机打印病历字迹清晰,易于辨认,利于长期保存。

16、加强打印病历的安全防范,各科设置密码,运行病历和出院病历分文件夹存放。

 17、严格按照病历质量级控制检查考评病历,按照《桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法》(附表十七),及《桂平市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准》(附表十八)督查病历书写质量及运转病历质量,各司其职,各负其责,发现问题按医院病历管理制度严肃处理。  

18、对拷贝病历多的科室或医生个人,可暂时取消全科或个人电脑打印病历资格。