广元皮肤泌尿专科医院体格检查表
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广元皮肤泌尿专科医院体格检查表

时间:2018-1-16 作者:www.jkw99.com 分享到:

广元皮肤泌尿专科医院体 格 检 查 表

 

 

 

 

半 免

    身 冠

    一 相

    寸 片

 

 

 

 

 

既往病史

视力

裸眼 右       

矫正 右       

 

 

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

眼病

听力

右耳          左耳      

耳病

鼻病

嗅觉

咽喉病

齿

龋齿

牙周炎

牙列不齐

缺齿

其他口腔疾病

其他

外科

身  高

Cm

体  重

Kg

医师意见

 

 

 

 

 

 

签名:

头颈部

脊  柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛  门

淋  巴

其他

 

 

 

 

 

 

 

血   压

毫米

汞柱

心率

次/

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

签字:

发 育 及

营养状况

神 经 及

精    神

肺    及

呼 吸 道

心 脏 及

血    管

腹    部

器    管

其    它

化验检查

肝功

胸部放射线

检      查

                           医师签字:

其 他 检 查

体 检 结 论

及  意   见

                                     医师签字

             

                                     体检医院(盖章)

 

                                     年     月     日